中国糖尿病足
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诊治指南（2024版）
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概念
糖尿病足：
糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足课部皮肤溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染。
糖尿病高危足：
糖尿病患者未出现足溃疡但存在严重周围神经/血管病变，不管是否存在足畸形或足溃疡史或截肢(趾)史。
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流行病学
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临床表现
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神经病变表现
皮肤针刺样或者烧灼样疼痛等感觉异常、肢端麻木、感觉减退或缺失，可呈袜套样改变，行走时踩棉絮感；查体可见皮肤干而无汗，脱屑，可见毳毛脱落。
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下肢缺血表现
间歇性跛行，静息痛，缺血部位出现溃疡或坏疽，部分合并局部感染。查体：皮肤营养不良、毳毛少、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，双足（趾）皮温下降，严重时足趾皮肤青紫。足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失。
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辅助检查
糖尿病周围神经病变（DPN），可以通过以下几种方法得到诊断，但必须要排除其他原因导致的周围神经病变。
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1.10g尼龙丝检查法
10g尼龙丝检查法是一种用于评估感觉神经功能的简便方法，通过尼龙丝弯曲时产生的10g压力来检测患者的触觉敏感性。
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2.震动觉
该检查是对深部组织感觉的半定量检查。
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3.跟腱反射、痛觉、温度觉
这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。
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4.神经传导速度
神经传导速度（NCV）过去被认为是DPN诊断的“金标准”，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。
血管病变检查
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1.体检
通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和/或胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。
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2.红外线皮肤温度检查
一种简单、实用的评估局部血供的方法。
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3.踝肱指数（ABI）
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重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽或者溃疡。如果踝部动脉收缩压过高 如高于200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或ABI＞1.3，则应高度怀疑患者下肢动脉钙化，尤其是踝部动脉中层硬化。部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾肱指数（TBI）测定来纠正。
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4.经皮氧分压（TcPO2）
正常人足背TcPO2＞40mmHg；如＜30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2＜20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能。
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5.血管彩色多普勒
血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。
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6.血管影像检查
CTA和MRA作为无创检查，具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对治疗方案的选择有重要作用。
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诊断
糖尿病下肢血管病变的诊断：
1、符合糖尿病诊断；
2、具有下肢缺血的临床表现和/或体征；
3、静息时ABI＜0.9，或静息时ABI＞0.9，但运动时出现下肢不适症状，行平板运动试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄；
4、下肢动脉彩色多普勒超声或者CTA、MRA等影像学检查均可明确诊断。
糖尿病周围神经病变的诊断：
明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；具有下肢神经病变的临床表现；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN。
1、温度觉异常；
2、10g尼龙丝压力觉试验提示足部感觉减退或消失；
3、振动觉异常；
4、踝反射消失；
5、NCV有2项或2项以上减慢【此诊断尚须排除其他病变，如：颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物包括化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤等】
DPN的诊断分层：
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糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级：
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糖尿病足的分类：
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糖尿病足的分级：
目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。
Wagner分级：目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法
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Texas分级从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好。
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治疗
防治目标：
预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。
防治策略：
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糖尿病足的内科治疗：良好的代谢管理
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糖尿病足的内科治疗：下肢运动康复治疗
对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。
药物治疗：
扩张血管药物治疗：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、丁咯地尔和己酮可可碱等。
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抗血小板药物治疗：
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抗凝血药物（肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物）：在外周动脉疾病的患者中使用新型口服抗凝药物利伐沙班【1A】可以有效减少肢体缺血事件的发生。
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血管重建手术治疗：
缺血的分级和评估
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膝下动脉病变的GLASS分级以下肢动脉病变解剖特点作为依据，股腘和膝下动脉分级制订的全球肢体解剖分期系统（GLASS）对下肢整体病变进行了综合考虑，也可以为糖尿病足肢体缺血患者的手术方案制订提供依据。
血运重建指征：
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血运重建的目标和方式选择：
血管重建的目标是恢复至少一条至足部动脉的直线血流，最好是供应伤口解剖区域的动脉(IB)。最健康的流出道可以作为靶血管开通路径，也可以根据血管体血管造影来选择目标血管。前者是指由一个动脉供血源供血的皮肤、皮下组织、韧带、肌肉和骨骼解剖单位;后者是根据术中选择性的足部正侧位造影结果来分析判定足部缺血区域的具体供血分支所属，包括直线血供、足背足底弓血供、分水岭血供和变异性血供，实现个体化的目标动脉开通(Ⅱa)。
血流重建的方式主要有四种：下肢动脉腔内介入治疗、下肢动脉旁路移植、腔内手术联合开放手术的杂交手术方式、血管新生疗法。
糖尿病足的创面处理：
促进创面愈合的前提条件：在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等；
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手术治疗：应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓形成及心肺功能下降等并发症；
手术时机：
在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织；
在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题；
创面清创手术的适应证：
①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；
②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；
③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；
④形成感染性窦道的创面；
⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；
⑥残存大量坏死组织的创面；
⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药１个月内难以愈合的创面。
糖尿病足的中医中药治疗：
糖尿病足可归属于中医“脱疽”或“筋疽”范畴；
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